Dítě po pětatřicítce? Hazard se zdravím, varuje neonatolog Richard Plavka

Nedávno se rozhořela ostrá debata poté, co premiér Andrej Babiš nabádal ženy, ať rodí dříve a více. Na něho i další lékaře, kteří souhlasili, se snesla vlna kritiky, že žena není továrna na daňové poplatníky. Co si o tom myslíte vy jako pediatr-neonatolog?

V zásadě lze tuto radu chápat jako dobře myšlenou. Existuje trend v západní společnosti, že ženy odsouvají svá mateřství do vyššího věku. Pravděpodobně to souvisí s představou lepšího finančního zabezpečení a budováním kariéry.

Dalším nezanedbatelným faktorem může být i neznalost či špatná informovanost žen o vlastní plodnosti. Plodnost žen totiž po třicítce klesá a tento trend zrychluje dramaticky po 35 letech. Spoléhat na asistovanou reprodukci může být pouze stéblo tonoucího a nakonec i planá naděje.

Je ale vůbec prokázána souvislost mezi vysokým věkem rodičky a předčasným porodem či jinými komplikacemi?

Nechci ženy strašit, ale ve vyšším věku by měly počítat nejen se sníženou plodností, ale také s významně vyšším rizikem těhotenských komplikací včetně vyšší potratovosti a předčasných porodů. Rovněž významně stoupá po 35 letech riziko vrozených vývojových vad.

Co tedy všechno z hlediska vaší specializace riskuje žena, která se rozhodne rodit po pětatřicítce nebo i výrazně později?

Jak jsem již zmínil, riskuje především, že vůbec neotěhotní. Je iluzorní si myslet, že to za ně vyřeší asistovaná reprodukce. Nevyřeší a příklady rodících celebrit po 45 letech jsou matoucím biologických experimentem s doprovodem mediální senzace.

Mnoho žen ale argumentuje, že než si obstarají takové vzdělání, kariéru a příjem, aby si mohly zodpovědně dovolit mít dítě, je jim právě kolem 35.

Nerad bych kázal, do určité míry jejich pohnutky chápu, okolí a současný „život v blahobytu“ je tak vychovává. Myslím, že jsou dva způsoby, jak tento trend zpomalit a zastavit. Zvýšit informovanost žen, ale i jejich partnerů a také zlepšit dostupnost a škálu služeb pro čerstvé matky a umožnit jim v časné fázi mateřství pracovat na své profesní kariéře z domova.

Právě vašeho pracoviště se týká záměr státu podpořit dvoumiliardovou dostavbu nového perinatologického centra vedle Porodnice U Apolináře. Proč je potřeba?

Porodnice „U Apolináře“ byla dostavěna v roce 1875 podle projektu významného českého architekta a mecenáše Josefa Hlávky a od té doby slouží tomuto původnímu účelu. Což je mimochodem její největší památková hodnota. Za téměř 150 let se změnilo porodnictví tak, že se rozvinula nejen péče o těhotné a rodící ženy, ale především péče o vyvíjející se plod a novorozence.

Na Hlávkovu budovu byly kladeny čím dál větší nároky, mnohokrát byly interiéry rekonstruovány, a přitom byla tato porodnice vždy vedoucím pracovištěm v Čechách nejen počtem narozených dětí, ale také jako výukové a výzkumné centrum. I tady vznikla jedna z prvních, ne-li vůbec první, jednotka intenzivní péče o novorozence a péče o nezralé novorozence se začala rychle rozvíjet ve starých stísněných prostorách této budovy a postupně vyžadovala více a více prostoru.

Již počátkem prvního desetiletí tohoto století zde byla poskytována péče srovnatelná s kvalitou péče nejlepších špičkových pracovišť ve světě, přestože provozy podmínky odpovídaly zastaralým pracovištím minulého století. Tento paradox se neustále v čase prohlubuje.

Tedy máte za to, že poskytujete špičkovou péči v předpotopních podmínkách…

Hlávkova porodnice přestala vyhovovat modernímu oboru, o kterém Hlávka a ani naši předci neměli potuchy. Ještě ani v 90. letech odborníci nepředpokládali takový význam raného a nepřetržitého kontaktu matky u extrémně nezralých  novorozenců, kteří jsou napojeni na umělou plicní ventilaci, a, jak laici říkají, „vede z nich celá řada hadiček“. Avšak to, co jsme již věděli před 20 lety, bylo, že stávající prostory pro takový typ péče jsou zcela nevyhovující a že se ocitáme na stropu svých možností. 

Jednou z výhod přestavby má být jednotka pro nezralé novorozence, kdy s nimi matky budou neustále na pokojích. V čem je to přínosné, jak to ovlivní prospívání miminka?

Především: rodiče mají právo pobývat v těsné blízkosti se svým dítětem, které je v nemocničním prostředí. A špatné podmínky zdravotnického zařízení se nemohou stávat polehčující okolností, že se tomu tak neděje. Těsný kontakt matky s nezralým novorozencem vyžadujícím intenzivní péči má však kromě eticko-právního a psychologického aspektu i ten velmi důležitý přínos biologický, které se promítá přímo do výsledků péče vysoce specializovaných týmů.

Raný a trvalý kontakt matky s takovým novorozencem vytváří bariéru proti infekčním komplikacím, podporuje laktaci u matky, prospívá tvorbě širokospektrého mikrobiomu u novorozence, zlepšuje růst, zkracuje hospitalizaci dítěte, a tak zlepšuje dlouhodobou jeho prognózu.

K těmto účelům začaly na počátku tohoto století vznikat v nejvyspělejších zemích tzv. „family NICU“, tj. rodinné jednotky intenzivní a resuscitační péče pro novorozence. Matka sdílí od narození společnou místnost s nezralých novorozencem, který vyžaduje intenzivní péči a je napojený na přístrojích. V takových podmínkách se matka může nepřetržitě podílet pod vedením specializovaných sester přímo na kvalifikované péči i o novorozence vážící kolem 700 g. Vzniká uzavřený kruh péče, jehož se matky stávají nedílnou součástí.

Jak to vypadá nyní, před rekonstrukci?

V současné době se na našem pracovišti snažíme tyto vztahy podporovat a realizovat ve velmi ztížených podmínkách a matky musí na jednotku intenzivní péče docházet. Jsme velmi liberální, co se týče návštěv rodičů, kteří mohou přijít za dítětem v inkubátoru kdykoliv, máme i „klokánkující“ tatínky, pokud maminky nemohou. Matky mohou setrvávat během celého dne i v průběhu vizit. To vše se však odehrává na dvou metrech čtverečních a v okolí dalších pacientů a rodičů jiných dětí. Provozy se kříží a podmínky pro udržení hygienicko-epidemiologických standardů jsou velmi ztížené.

Kolik takovýchto jednotek nebo pokojů by rekonstrukce z „pera“ architektky Evy Jiřičné přinesla?

Zásadním posunem je kvalitativní změna, která je několikanásobně prostorově náročnější. Pro vaši představu – dnešní lůžko v boxovém systému intenzivní péče zabírá cca 6 metrů čtverečních, v nově plánovaném bude mít jedna „rodinná buňka“ 15 až 18 metrů čtverečních. Každá taková buňka bude mít pacientský, rodičovský a ošetřovatelský prostor. Plánujeme celkem 40 rodinných jednotek, což odpovídá našemu současnému počtu resuscitačních, intenzivních a intermediárních lůžek.

Projekt architektky Jiřičné je ale odvážný. Nebude to problém v Praze, která je pod bedlivým dohledem památkářů, a to hlavně s ohledem na to, že Apolinář je svojí estetikou hodně proslulá budova?

Já bych ho nenazval odvážným, je to návrh, který velmi citlivě vnímá dominantu Hlávkovy hlavní budovy a v tomto ohledu je i pokorný, ale je navržen bez kompromisů. Zásadně v něm řeší potřeby nového oboru v moderní době, což studie neskrývá, ale zároveň citlivě harmonizuje s původní Hlávkovou porodnicí.

Podíváte-li se ve studii na pohled z Vyšehradu, musíte novou budovu očima hledat u Hlávkovy dominanty (má navíc na střeše zeleň), stojíte-li však vedle ní, jasně říká, že jde o moderní budovu, které je velmi vydařeným potomkem Hlávkovy porodnice.

Věřím, že zvítězí zdravý rozum a novou přístavbou bude udržena největší památková hodnota Hlávkovy budovy – a to je ta, že i nadále bude sloužit původním jejím účelům a zároveň velmi zdařile reflektovat potřeby nové doby, tak jak tomu bylo v době, kdy vznikala.

Kromě tohoto trendu – tedy pokoušet se o co nejtěsnější kontakt mezi předčasně narozeným miminkem a jeho matkou – jaké další budou v české neonatologii následovat?

Bude se postupně zkracovat pobyt matek s dětmi na porodnicích. Jistě by se mělo zlepšovat prostředí, kde ženy rodí, tak aby porodily bezpečně v intimním klidném prostředí a zůstávaly v nepřetržitém kontaktu s dítětem. U fyziologických případů se bude zkracovat nemocniční pobyt.

V oblasti extrémní nezralosti lze očekávat v blízké budoucnosti umělou dělohu, a to tak, že matka bude sledovat své dítě již mimo svoje tělo. Ještě plod bude ponořen do vaku s tekutinou, jejíž složení bude blízké plodové vodě a napojen přes pupečník na mimotělní oxygenaci (okysličení, pozn. red.) a parenterální výživu. Matka bude simulovat tlukot srdce, dotýkat se přes membrány a třeba i pouštět zklidňující muziku. V takovém prostředí se posune maturace (zrání, pozn. red.) organismu o 3–4 týdny, takže po vybavení bude plod odpovídat 27.–28. týdnu těhotenství.

České zdravotnictví je podfinancované, přesto je považováno za mimořádně kvalitní, zejména jde-li o porodní a poporodní péči. Čím to podle vás je?

Péče o matku a dítě vždy měla v Československu a v České republice tradici a velmi dobrou úroveň. V porevolučním období vytvořená koncepce perinatologie a neonatologie umožnila efektivně péči strukturovat a nejtěžší případy koncentrovat na 12 pracovišť, které byly vybaveny nákladnou technikou a sdružovaly kvalifikovaný personál. Zde pak od prvního nádechu těžce nezralého novorozence navazovala vysoce kvalifikovaná a specializovaná péče po dobu několika desítek týdnů až do propuštění. Tato organizace společně s celou řadou nových medicínských opatření zvýšila efektivitu a kvalitu péče v tomto oboru.

V minulém desetiletí měla Česká republika jednoznačně nejlepší PPP (purchasing power parity) při srovnání novorozenecké a perinatální úmrtnosti s vyspělými západními zeměmi. Zjednodušeně řečeno, nejlepší výsledky byly dosaženy při nesrovnatelně nižších nákladech.

Myslím, že ze stran politiků si toto odvětví medicíny zaslouží mimořádnou pozornost, protože se velmi zásadně a přitom velmi efektivně podílí na kvalitě současné a budoucí populace celého národa.

Jakým způsobem vás a vaše lidi „vyškolila“ covidová pandemie? Koneckonců právě pro nedonošené děti musela být případná infekce neuvěřitelně riziková.

I když jsme se hodně připravovali na nejhorší scénáře i v našem oboru, nakonec se ukázalo, že vertikální přenos z matky na novorozence covidu-19 je velmi sporadický. Nakažení novorozenci, kojenci či děti mají povětšinou mírnější formy onemocnění. Tedy jednoznačně nepatří do rizikových skupin. Uvědomili jsme si ale, že celou řadu věcí lze dělat jinak a mnohem efektivněji bez byrokraticko-administrativních regulací a jak některé nově zřízené pracovní posty zvláště v administrativních sektorech jsou ve své podstatě liché a zbytečné.