Český expert o očkování: Proč šlo u covidu-19 vše rychleji a čím prochází vakcíny, než se dostanou k lidem?

Očkování je v povědomí společnosti spojeno zejména s malými dětmi. Momentálně se ale stále častěji hovoří o nutnosti očkovat i dospělé. Z čeho tato nutnost vznikla?

Jakub Kratka, reprezentant medicínské části GSK: Ano, o očkování dospělých se mluví intenzivně jak mezi zdravotníky, tak politiky. Důvod je jednoduchý. Celosvětová demografická situace se mění, zatímco před 200 lety, kdy se průměrná doba dožití pohybovala kolem 40 let a velkou část obyvatelstva tvořily děti, tak dnes, a to platí i pro Českou republiku, je průměrná délka dožití vysoce nad 70 let. Zastoupení seniorské populace se zvyšuje. Podle odhadů bude v roce 2100 tvořit téměř třetinu světové populace lidé starší 60 let. Je třeba si uvědomit, že to si vyžádá změny na lékařské úrovni, ale také na té sociální a ekonomické. Bude k dispozici dostatek zdrojů na důchody a zdravotní péči pro tuhle populaci? Proto je třeba se zaměřit na to, aby co nejvíc lidí mohlo prožít tuto etapu života v co nejlepším zdraví a aktivitě. Zjednodušeně, je velký rozdíl v kvalitě života člověka ve věku 65 let, který se celý život o sebe staral, je aktivní a nepotřebuje častou a intenzivní lékařkou péči, a v kvalitě života člověka, který je například dlouholetým kuřákem a jeho životní styl nebyl optimální z hlediska zdravé životosprávy.

K tomu je třeba připočítat genetický faktor, takže taková osoba může být omezena ve svém podnikání, což je další hledisko stárnutí populace – sociální perspektivy.

Z lékařského pohledu je jasné, že imunitní systém člověka se v průběhu života vyvíjí. V pozdějších fázích života už nemá stejnou schopnost vypořádat se s nemocemi, např. těmi infekčními. Víme, že malé děti, novorozenci a děti do dvou nebo do pěti let věku patří obecně mezi rizikové skupiny z hlediska toho, že jejich imunitní systém ještě není dostatečně vyvinutý na to zvládnout některé infekční nemoci. Podobný jev však vidíme i na druhé straně spektra. Tento fenomén se nazývá stárnutí imunitního systému. To začíná kolem padesátého roku života, kdy se snižují funkce imunitního systému, což je přirozený proces spojený se stárnutím. Pokud si všechno toto spojíte dohromady, tak vám bude jasné, proč je důležité mluvit o „zdravém stárnutí“, jehož důležitou součástí je kromě pohybové aktivity a zdravého stravování právě očkování proti nemocem, které ohrožují právě populaci lidí nad 50 let.

Bohužel čísla z České republiky ukazují, že dospělí se do očkování moc nehrnou, jak vidíme například při očkování proti chřipce. (Proočkovanost proti chřipce je v ČR dlouhodobě na velmi nízké úrovni. V rámci celé populace podstoupí každý rok očkování v průměru 8 % populace, ve věkové skupině 65+ se pak každý rok nechává očkovat v průměru přes 20 %. Doporučená hranice je přitom 75 % proočkovanosti rizikových skupin, pozn. red.)

Situace ale není ideální nikde na světě, to je třeba říct si zcela otevřeně. Jedinou zemí Evropské unie, která dosáhla požadovaných 75 % proočkovanosti ve skupině 65+ v sezóně 2020/21 proti chřipce, bylo Dánsko. Toto vnímám jako velkou příležitost pro všechny lidi, kteří jsou v oblasti prevence onemocnění aktivní, aby se ještě více snažili, aby zejména ohrožené osoby mohly být lépe chráněny před infekčními chorobami a jejich komplikacemi. 

Pásový opar může způsobit roky bolestí. Primářka Roháčová: Nechte se očkovat, existuje nová vakcína

Výzkum jedné vakcíny? Až 30 let

Veřejnost samozřejmě zajímá, jak probíhá proces výzkumu a výroby vakcín? Lze to nějak přiblížit?

Na úvod musím vyslovit zřejmě očekávanou větu: Proces výzkumu vakcín je dlouhodobý a složitý. Obecně se uvádí, že výzkum může trvat 10–15 let, ovšem existují případy, kdy výzkum specifických vakcín trval až 30 let. To znamená, že na výzkumném programu konkrétní vakcíny mohly pracovat celé generace vědců.

Než se kandidátní vakcína dostane do klinického výzkumu, uplyne relativně dlouhé časové období, kdy je studována v tzv. preklinické fázi. První část je fáze objevování, kdy se vědci snaží identifikovat části bakterie nebo viru, který by mohl sloužit jako antigen.

Co je antigen?

Antigen je součástí vakcíny, která je zodpovědná za vyvolání imunitní odpovědi u osoby, které je vakcína podána. To znamená, že mobilizuje imunitní systém, aby se naučil bránit proti danému patogenu, který zpravidla daný antigen obsahuje nebo produkuje.

Co následuje, pokud je antigen objeven?

V preklinické fázi pak dochází k testování antigenu v buněčných nebo tkáňových kulturách, tedy je zjišťováno, jak se buňky chovají po podání antigenu. Zde se sleduje, zda je antigen schopen vyvolat imunitní reakci v organismu. Později v preklinické fázi je kandidátská vakcína podána zvířatům, zejména opicím a myším. Tak se získávají další údaje o její schopnosti vyvolat imunitní odpověď u živočichů a také o bezpečnosti spojené s jejím podáním. Důležité je zmínit, že velká část kandidátních vakcín se nedostane z preklinické fáze do klinického výzkumu. Velké množství antigenů v této fázi odpadá, protože nejsou schopny vyvolat požadovanou odezvu na požadované úrovni nebo se zjistí, že z bezpečnostního hlediska nejsou vyhovující. Nejdůležitějším kritériem každého výzkumu vakcíny je bezpečnost, ta se podrobně studuje už před prvním podáním lidským pacientům.

Pokud se antigen ukáže jako účinný, co se děje pak?

Pak přichází klinická fáze. O tom však nerozhoduje svévolně farmaceutická společnost, ale regulační orgány. Společnost musí dodat dokumentaci, což je obrovské množství papírů a pak se rozhodne, zda konkrétní kandidátní vakcína splňuje přísná kritéria pro postoupení do první fáze klinického výzkumu, kdy se dochází k jejímu prvnímu podání člověku.

Jak probíhá výzkum na lidech?

Jak se dostanou dobrovolníci do klinických výzkumů, tedy do výzkumů na lidech?

Důležité je zdůraznit, že jsou to skutečně dobrovolníci. Účast v klinických studiích je dobrovolná a založená na informovaném souhlasu. Každý pacient je podrobně poučen o všech postupech, o potencionálním riziku a samozřejmě o potenciálním přínosu experimentální léčby nebo očkování a podepíše informovaný souhlas. Ten musí být obnoven při každé změně protokolu klinického hodnocení, kdy je pacient znovu poučen. Také může svůj souhlas s účastí v klinickém hodnocení kdykoliv odvolat.

1. fáze klinického hodnocení se provádí na malém počtu dobrovolníků, řekněme od desíti do osmdesáti osob. Zkoumá se především bezpečnost kandidátní vakcíny. To je velmi přísně sledováno a také je sledováno, jaká je úroveň imunitní odpovědi. Pokud je tato fáze úspěšná, vakcína přechází do další fáze, což je fáze klinického výzkumu číslo 2, kde dochází k podání již stovkám pacientů.

V této fázi se zjišťují další doplňující informace o bezpečnosti vakcíny, ale opět se zde mnohem více řeší schopnost vakcíny vyvolat adekvátní imunitní odpověď. Dále se zjišťují, jaký by mohl být způsob distribuce vakcíny, jaká by mohla být léková forma, a také způsob podání vakcíny a jaké by mělo být její složení.

Ve třetí fázi, která je důležitá, se provádí výzkum u tisíců až desetitisíců pacientů v různých zemích a je důležité získat výsledky z různých národů, ras, mělo by být zajištěno i odpovídající zastoupení pohlaví. Stále se samozřejmě sleduje bezpečnost vakcíny a zda je schopna snížit riziko určité nemoci u očkované skupiny pacientů.

Hovoří se o tom, že ve výzkumech je část pacientů naočkována vakcínou a druhá dostane pouze placebo, v jaké je to fázi?

Ve třetí, kdy jsou pacienti rozděleni do skupin, kdy jedna dostane vakcínu a druhá placebo, může to být jen fyziologický roztok, případně může jít o jinou již zavedenou vakcínu. V této fázi se mluví o tzv. dvojitě zaslepené randomizované studii. Pacienti jsou rozděleni náhodně, ani lékař neví, zda podává vakcínu či placebo. Je to důležité, aby byl získán co nejméně zkreslený výsledek o tom, jak kandidátní vakcína funguje.

Třetí fáze je také tou poslední před registrací, tedy než se dostane vakcína na trh.

Jak dlouho tyto fáze trvají?

Roky. Výsledkem je obrovské množství dokumentů. Měl jsem možnost nahlédnout do registračního souboru jedné konkrétní vakcíny, který byl poté předložen Evropské agentuře pro léčivé přípravky, a byla to téměř celá velká místnost plná papírů, která zahrnovala dokumentaci pouze pro jednu kandidátní vakcínu.

Toto vše musí prostudovat odborníci právě z Evropské agentury pro léčivé přípravky. Pracuje na tom celý tým vysoce kvalifikovaných expertů, kteří se specializují na určité oblasti, od účinnosti přes bezpečnostní kontrolu. Tito odborníci složku prozkoumají a na základě toho mohou farmaceutické společnosti předložit doplňující dotazy, ta je pak musí v předepsané lhůtě zodpovědět. Pokud budou výsledky klinického a předklinického hodnocení příznivé, tak agentura může vydat doporučení Evropské komisi, že lze vakcínu registrovat, a po registraci se může začít používat v klinické praxi. To je samozřejmě složitý proces, než se vakcína skutečně dostane do ledniček k lékařům, ale tento okamžik znamená, že vakcína může být použita.

Sleduje se vakcína i nadále?

Ano, dodatečně se sleduje použití vakcíny v reálných podmínkách, protože jak víme, některé vzácné vedlejší účinky se mohou vyskytnout jen tehdy, pokud je vakcína podávána dostatečně velkému počtu lidí. Všechny vakcíny, které jsou registrovány i nadále podléhají neustálému bezpečnostnímu dohledu. V této fázi může být také navrženo klinické hodnocení specifických skupin populace, které dosud nebyly dostatečně posouzeny.

Těhotenství, plodnost, covid-19 a očkování: 9 zásadních otázek a odpovědí

Proč byl vývoj vakcín proti covidu-19 rychlejší?

Říkal jste, že i klinické fáze trvají roky. Co se týče vakcín proti covidu-19, tak ty se dostaly do oběhu velmi záhy, proto také se okolo nich vynořila celá řada dezinformací. Můžete nám přiblížit, proč a jak byl tento proces urychlen?

Proces byl skutečně urychlen a důvodem byla obrovská naléhavost, která souvisela s pandemií, která byla spojena s vysokou nemocností a úmrtností. To vedlo k tomu, že politici, společnost a zdravotníci volali po nejrychlejším možném řešení tohoto problému a očkování bylo jedním z řešení. Například v USA byla vládou uvolněna obrovská finanční suma na urychlení vývoje vakcín proti covidu.

Nebyla metodika sledování bezpečnosti vakcín nějakým způsobem ohrožena?

Urychlení vývoje vakcín proti covidu-19 bylo možné díky tomu, že tyto fáze klinického hodnocení, které jsem zmínil, u covidových vakcín probíhalo paralelně a posuzování dokumentace regulačními orgány probíhalo v reálném čase. Sledování bezpečnosti těchto vakcín bylo stejně podrobné jako u jiných vakcín.

A kolik vývoj vakcín, potažmo fáze klinického hodnocení, stojí?

Každá fáze zahrnuje obrovské investice, stovky milionů až miliardy eur. Každá další fáze je nákladnější a nákladnější. Co se týče covidových vakcín, byl vytvořen obrovský účet pro případ, kdyby se tyto vakcíny ukázaly jako nefunkční, tak aby vývojáři mohli v případě neúspěchu počítat s kompenzací nákladného výzkumného programu.

Nakonec byla za vakcínu proti covidu-19 udělena Nobelova cena…

Ne přímo za vakcínu, ale výzkum, kterému ocenění vědci zasvětili svůj život a který umožnil vývoj těchto vakcín, konkrétně šlo o výzkum technologie mRNA.

Velkou výzvou pro vědce bylo, že molekuly mRNA byly po podání do lidského organismu téměř okamžitě rozloženy a zničeny imunitním systémem, protože byly vyhodnoceny jako cizí. Drew Weissman a Katalin Karikó, kteří obdrželi Nobelovu cenu, objevili způsob, jak dostat molekulu do lidských buněk bez toho, aby ji imunitní systém v prvotní fázi rozložil.

V čem jsou mRNA vakcíny unikátní?

Jaké jsou tedy hlavní výhody mRNA vakcín a jak se liší od jiných vakcín?

Do lidského těla se nepodává specifický antigen, jako je tomu u vakcín založených na některých jiných technologiích, ale do lidského těla se přenese molekula mRNA, která nese informaci pro lidskou buňku o tom, jak si má sama vytvořit požadovaný antigen. Průlomová věc je i ta, že vakcíny s molekulami mRNA lze vyrábět relativně rychle a ve velkém množství. U většiny tradičních vakcín je nutné mikroorganismus nejdříve vykultivovat biologickými metodami, a to vyžaduje čas, někdy i několik měsíců.

Kromě mRNA vakcín jsou tu ještě další typy vakcín. Jak se dají charakterizovat?

Existují různé typy vakcíny založené na rozmanitých technologických platformách. Pro výběr konkrétního typu vakcíny je potřeba brát do úvahy faktory na straně patogenu a faktory na straně pacienta, pro kterého je daná vakcína určena. Známe živé vakcíny, které používají jako antigen živý oslabený virus nebo bakterii, která je zodpovědná za vyvolání onemocnění, proti které je vakcína určena. Patogen je ale laboratorními metodami oslaben a je schopen vyvolat imunitní odpověď, ale není schopen vyvolat onemocnění. To ovšem platí pro běžnou populaci, pro některé osoby se závažnými imunitními onemocněními může živá vakcína vyvolat právě toto onemocnění, proto se jim nepodává. Pro ty můžou být řešením neživé vakcíny s adjuvanty, speciálními složkami, které posilují a prodlužují imunitní odpověď na vakcínu, a tím je činí obzvlášť vhodnými pro lidi s oslabeným imunitním systémem včetně starších lidí. Známe pak ještě toxoidové vakcíny, které obsahují speciální antigeny - inaktivované toxiny, které některé bakterie produkují. Můžeme ještě připomenout například vektorové vakcíny, které používají neškodný virus na dopravu genetického kódu antigenu do lidských buněk. Všechny vakcínové technologie jsou důležité a mají své výhody a nevýhody.

Naděje pro pacienty?

Můžete prozradit, proti jakým nemocem se nyní vyvíjejí vakcíny?

Na otázku není jednoduché odpovědět. Jedná se totiž o stovky vakcín, na které se soustředí energie vývojářů a vědců. Onemocnění, na které cílí výzkum vakcín, je celá řada a lze se na ně dívat z několika hledisek. Světová zdravotnická organizace (WHO) vydává seznam nemocí, které by mohly způsobit regionální epidemii nebo v horším případě pandemii, takže bych zmínil např. ebolu, virus Zika, SARS. V rozvojových zemích se např. potýkají s virovými infekcemi, které v daných podmínkách ve velké míře způsobují průjmová onemocnění u dětí mladších pěti let, kdy může nastat dehydratace a smrt.

Pak jsou tu další nemoci, které je třeba studovat, jako je HIV, tuberkulóza a také různá vylepšení stávajících vakcín. Vakcinologie zažívá renesanci a je velmi důležitá.

Za GSK jsme v roce 2022 uvedli vakcínu, která je určena osobám starším 50 let a slouží k prevenci pásového oparu a postherpetických neuralgií. V polovině léta pak také vakcínu proti respiračnímu syncytiálnímu viru (tzv. RSV). To jsou dvě vakcíny, na které jsme dlouho čekali, a to, že jsou dostupné i pro české pacienty, je pro nás zásadní.

Kam se tedy vývoj dále posouvá?

Vakcíny se standardně používají k prevenci nemocí, vývoj v téhle oblasti je zaměřený na vylepšování už existujících vakcín a na vývoj vakcín proti onemocněním, proti kterým ještě vakcíny neexistují. Vstupujeme ale také do nové éry, kdy se zkoumá, jak využít vakcíny v terapeutickém kontextu. To znamená, že vakcína bude působit na imunitní systém člověka tak, aby byla vyvinuta cílená imunitní odpověď na danou nemoc, kterou pacient trpí. Vidím tedy obrovskou příležitost zlepšit život obrovskému počtu lidí, kteří žijí s vážnými nemocemi.