23°C
„Pacientce a její rodině se velmi hluboce omlouvám, toto se nikdy nemělo stát. Jsme s ní od počátku v kontaktu, dostalo se jí nejen omluvy, ale i pomoci. Byla jí nabídnuta psychologická i právní pomoc,“ nechal se hned na počátku tiskové konference slyšet ředitel nemocnice Jan Kvaček. Uvedl, že nemocnice už s poškozenou pacientkou, která vinou špitálu přišla o dítě v 16. týdnu těhotenství, jedná o odškodnění.
Zikán pak vysvětlil, že nyní probíhá analýza, která má mj. určit, zda šlo o systémové selhání, nebo lidskou chybu. „Včera (ve středu, pozn. red.) proběhl první krok kořenové analýzy, což je součást systémových opatření, jak postupovat v případě nežádoucí události. Cílem včerejšího setkání bylo ověřit, že nedošlo k systémovéhmu pochybení. To se potvrdilo. A ověřit, že za příčinou je lidské selhání, a to se také potvrdilo,“ uvedl.
V rámci analýzy také vyplynulo na povrch, že za záměnu jsou zodovědní dva zaměstnanci nemocnice. „Na základě první fáze vyplynula dvě klíčová pochybení na straně zaměstnanců. Nejprve nastala chyba, od toho, aby nedopadla tragicky, je pak proces, který ale nebyl dodržen. Zaměstnanec byl proškolen, věděl, co dělá, ale proces nedodržel. Jde o dva klíčové zaměstnance, jichž se budou týkat pracovně-právní kroky. Jeden setrvá v nemocnici pod odborným dohledem, u druhého zvažujeme další kroky, zatím zůstává mimo službu,“ dodal Kvaček.
„Pokud někdo tu ženu omylem identifikuje chybně, to se stát může, tak druhý člověk má aparát včetně písemných protokolů, aby chybu odhalil,“ řekl Zikán. Pacienti jsou podle Zikána dotázáni na jméno a mají bezpečnostní náramek.
Co se stalo?
Pacientka podle přednosty podepsala dokument v češtině, kde byla identifikace jiné pacientky. „Pacientka byla velmi podrobně i za přítomnosti tlumočníka – ne ten den, kdy přišla, ale tři dny předtím – velmi detailně poučena o tom, co ji čeká, až přijde. Byla poučena o tom, že jde na ambulantní vyšetření, na odběr krve. Takto je informace zapsána v dokumentaci. Další detaily nemůžeme sdělovat,“ dodal s tím, že pacientka nebyla v nemocnici poprvé.
„Personál, který se toho účastnil, neměl z reakcí pacientky důvod se domnívat, že jde o někoho jiného,“ uvedl na dotazy novinářů. Byla podle něj standardně oslovená, reagovala na cizí jméno včetně pohledu na dokumentaci. „Jak prošla tím další procesem, je stále předmětem analýzy,“ dodal Zikán. Druhý krok, kde bylo možné chybu odhalit, podle něj selhal.
Opatření
Nemocnice podle Jana Kvačka hledání opatření, jak do budoucna podobným selháním zabránit, už teď některá zavedla. „Jako dočasné opatření budeme pacienty výrazněji označovat, aby personál vědět, že jde o člověka, který může mít nějaký komunikační problém a nemusí nám rozumět. Dále budeme využívat technická řešení, která umožní komunikaci mezi dvěma lidmi okamžitě, aniž by do toho musel být vtažen překladatel, který nemusí být vždy k dispozici,“ nechal se slyšet ředitel nemocnice. „Uvedli jsme v činnost opatření, která mohou být nadměrná a zatěžující, ale jistě posktující jistotu nejen klientům, ale i zdravotnickému personálu,“ dodal Zikán.
Obě zaměněné ženy byly podle médií cizinky původem z Asie, které trvale žijí v Česku. Jedna přišla na běžnou kontrolu v těhotenství, druhá na takzvanou kyretáž, která se provádí například při léčbě nemocné dělohy, ale lze tak i ukončit těhotenství. Personál je ale zaměnil. Hned po události byli čtyři pracovníci nemocnice - lékařka, sestra a administrativní pracovnice z gynekologicko-porodnické kliniky a anestezioložka z oddělení ARO - podle nemocnice po tragické události postaveni mimo službu, pátý zaměstnanec o to podle čtvrtečního vyjádření nemocnice požádal sám.
V záměně hrála roli jazyková bariéra. Válek uvedl, že pacienti by měli být označeni pomocí náramků, které je přesně identifikují, a mít s sebou tlumočníka, pokud nemluví česky. Ministerstvo zdravotnictví ve čtvrtek po zveřejnění případu v médiích uvedlo, že událost na Bulovce považuje za neomluvitelné selhání lidského faktoru. Nemocnice se rodině omluvila a podle mluvčího ministerstva Ondřeje Jakoba je připravena poskytnout pacientce odškodnění.
