23°C
O naprosto nepochopitelné tragédii informovala ve čtvrtek CNN Prima News s tím, že k záměně pacientek – dvou Asiatek – došlo v pondělí 25. března. Potvrdila to mluvčí nemocnice Eva Stolejda Libigerová. „V důsledku závažného porušení a nedodržení interních předpisů ze strany zaměstnanců došlo k zahájení operačního zákroku u nesprávně identifikované pacientky,“ řekla.
Blesk následně od důvěryhodného zdroje zjistil, jak k celému neštěstí mělo dojít. Zdravotní sestra v čekárně přečetla jméno ženy, Asiatky, která měla jít na tzv. kyretáž. Ta ale v čekárně zrovna nebyla a sestře se přihlásila jiná Asiatka. „Nerozuměla ani slovo a zřejmě ze slušnosti vše odkývala, dostala zdravotní dokumentaci ženy, která šla na kyretáž, a tak se dostala postupně až na sál a přišla o miminko,“ řekl zdroj Blesku s tím, že to nijak neomlouvá zdravotníky, pro které jde o neomluvitelné selhání. „Kdyby striktně dodrželi postup, nestalo se to,“ dodal.
Podle televize žena, kterou personál doprovodil na pokoj, kde pacientky obvykle čekávají na malé výkony, neměla na ruce identifikační štítek a personál to nezkontroloval. Lékař tak až při zákroku zjistil, že odtekla plodová voda a objevil se kousek pupečníku. Personál tedy pochybil hned v několika rovinách – nedošlo ke ztotožnění pacientky, ke kontrole jejích osobních údajů, v den zákroku jí nebyl podle všeho ani poskytnut tlumočník.
Přednosta o jazykové bariéře
Jak celý proces proběhl, vysvětlil pro televizi Nova v sobotu večer přednosta gynekologicko-porodnické kliniky na Bulovce Michal Zikán. „Máme nastaveny systémové procesy i v rámci nejvyššího stupně akreditace, který je možný v naší zemi, ale bohužel sebelépe postavený systém nevyloučí riziko lidské chyby,“ uvedl.
Pro cizince podle něj platí, že nemocnice musí pacientovi podat informaci o rozsahu výkonu v jazyce, jemuž daný pacient rozumí. To se podle něj stalo v rámci operační indikace, která probíhá několik dní nebo týdnů před zákrokem. „V průběhu toho poučení, v jehož rámci pacientka podepisuje informovaný souhlas s operačním zákrokem a je jí vysvětleno, jak to probíhá, jí to samozřejmě vysvětlujeme v jazyku, kterému rozumí, nebo v přítomnosti tlumočníka,“ uvedl Zikán. Při samotném zákroku už ale byla cizinka bez tlumočníka. „Jazyková bariéra zcela určitě přítomná byla, protože zákrok podstupovala cizinka,“ přiznal.
„Cesta pacientky, u níž nesprávně proběhl operační zákrok, pracovištěm byla s dokumentací jiné pacientky, kde veškerá dokumentace včetně podepsaných informovaných souhlasů byla,“ dodal.
Jsou opravdu mimo službu?
Televize Nova také uvedla, že podle jejích zdrojů pracovníci, kteří se na celém omylu podíleli, stále chodí do práce, ačkoliv nemocnice už dříve uvedla, že byli postaveni mimo službu. Podle Zikána jsou skutečně čtyři zaměstnanci postaveni mimo službu. „Není ukončeno interní šetření, které žádá nějaký čas i podle systémových opatření, která jsou nastavena pro případ jakékoliv mimořádné události. Nedokážeme přesně říci, že toto je ten jeden viník nebo dva viníci, ale ti, kteří se na tom procesu operačního zákroku, který byl provedený nesprávné pacientce, a které jsme identifikovali jako ty, kde mohlo dojít k případné chybě, byli postaveni mimo službu a týká se to celkem čtyř pracovníků nemocnice,“ vysvětlil.
Nad fatální záměnou se pohoršuje řada odborníků. Prezident Svazu pacientů Luboš Olejár pro CNN Prima News uvedl, že nejde jen o smutnou událost, nýbrž o tragédii. „Připravit rodiče, maminku, o dítě, je věc, která se dá těžko napravit omluvou nebo penězi,“ řekl. „Systém českého zdravotnictví ale není tak špatný, jde o jednu situaci, která se stala teď. Za nějakou dobu se občas stane, že někdo pochybí nedbalostí, je to stejné, jako když řidič jede, na přechodu nevidí chodce a vrazí do něj,“ uvedl s tím, že nechápe, co se na Bulovce muselo stát. „V nemocnicích jsou trojí kontroly. S pacientem musím mluvit na prvním stupni komunikace, na druhém, na třetím, než jde na zákrok. Pokud se to neudělá, jen se vezmou papíry a předají do ordinace, tak to pak dopadne takto tragicky,“ nechal se slyšet.
Uvedl také, že by se nemocnice měly postarat o to, aby byl tlumočník na dosah. „Myslím, že to v našich poměrech v nemocnicích musí být zajištěno, případně aby věděly, kde překladatele mají, a ten byl schopen během půlhodiny, hodiny přijít. Proč to neumějí na Bulovce? To je záhadná otázka,“ dodal Olejár.
Video
Video se připravuje ...
Šéf mladých lékařů o úmorných přesčasech a protestu: Bude mít kdo ošetřit Čechy? Pavlína Horáková, Lukáš Červeny
Šéf mladých lékařů o úmorných přesčasech a protestu: Bude mít kdo ošetřit Čechy? Pavlína Horáková, Lukáš Červeny
Jak probíhá kyretáž?
Gynekolog a viceprezident České lékařské komory Jan Přáda pro Seznam Zprávy popsal, jak konkrétně zákrok, jejž těhotná žena podstoupila, probíhá. „Kyretáž neboli revize dutiny děložní je zákrok, kdy vybavujete něco zevnitř dělohy. (…) Žena se uvede do krátkodobé celkové anestezie. A buď se použije taková plastová savka, která se zavede vaginální cestou do dělohy, nebo se používá kovová kyreta. Tak se buď odebere část tkáně uvnitř dělohy, nebo se evakuuje děložní obsah,“ popsal.
Uvedl také, že zodpovědnost nenese pouze člověk, který jej prováděl. „Pokud už přišel k ženě na stole, která byla už třeba uspaná, tak při tomto zákroku, kdy se ultrazvuk většinou neprovádí, nemá šanci poznat, jestli je těhotná,“ řekl s tím, že problém je spíš v tom, že se žena vůbec dostala na operační stůl.
