8°C
Pan Kroupa měl v popisovaném období na úrazy smůlu. Nejprve si zlomil palec na noze, ale – jak říká – tehdy to ještě šlo. „Musel jsem ale své pojišťovně Kooperativa odmítnout víc než sedmdesátikilometrovou cestu k posouzení úrazu jejich smluvním lékařem v Plzni. Nakonec to akceptovali.“ Za palec dostal pojištěnec pět tisíc korun a všechno bylo v pořádku. Až do třetího března 2015.
Poraněný meniskus
Pád na schodech do chaty pana Kroupu na pár týdnů ochromil. „Nemohl jsem skoro chodit a bolelo to jako čert. Těch injekcí a obstřiků, co jsem dostal, a prášků na bolest,“ vzpomíná s vděčností na svého lékaře, ortopeda MUDr. Bedřicha Helma z Klatov. Jeho péče zabrala, bolest ustoupila, meniskus se zklidnil, a i když si pan Kroupa musel odpustit své oblíbené dlouhé procházky, dojde, kam potřebuje. „Nikdo na mně nic nepozná,“ chlubí se dnes.
Pojišťovna: Platit nebudeme!
Úraz nahlásil pojišťovně Kooperativa, ale byl odmítnut. Podle názoru jejích úředníků nebylo vyšetření a posouzení poškozeného menisku v souladu s předpisy pojišťovny. František Kroupa se proti tomuto rozhodnutí odvolal a Kooperativa vše přešetřila. Závěr byl stejný – pojistné plnění nelze poskytnout.
„U poškození menisku nebo vazu je podmínkou pro hodnocení prokázání diagnostickou zobrazovací metodou – např. artroskopie, sonografické vyšetření, magnetická rezonance. Vzhledem k tomu, že nebylo podstoupeno žádné další diagnostické vyšetření, které by prokázalo, o jaké poškození menisku se jednalo, nelze hodnotit. Pokud podstoupíte artroskopické vyšetření, které doložíte, bude možno znovu posoudit.“
Případ až u České národní banky
S tím se pan Kroupa ale nespokojil a obrátil se na Českou národní banku, která je správním orgánem pro dohled nad oblastí pojišťovnictví. Upozornil na to, že de facto cizí společnost (Kooperativa je součástí Vienna Insurance Group) diktuje českému zdravotnictví konkrétní kroky, které má udělat, aniž by se na jejich úhradě podílela. Odpověděl mu Marek Zeman, ředitel Odboru komunikace ČNB.
„Výkon dohledu České národní banky nad oblastí pojišťovnictví podléhá povinnosti mlčenlivosti podle § 126 odst. 1 zákona o pojišťovnictví, a Česká národní banka Vás z tohoto důvodu bohužel nemůže dále informovat o tom, zda a popř. jaké konkrétní kroky v rámci výkonu dohledu ve vztahu k Pojišťovně učinila nebo učiní,“ píše Marek Zeman, ředitel odboru komunikace ČNB.
Pacient získal podporu i od lékaře
František Kroupa do této války slov a argumentů zapojil i svého ortopeda, MUDr. Bedřicha Helma, jehož stanovisko nároky poraněného muže podpořilo. „Jsem ortoped s atestací II. stupně a soudní znalec v oboru zdravotnictví, odvětví ortopedie. Na základě svých mnohaletých zkušeností si dovoluji tvrdit, že sonografi e nemá při poškození menisku prakticky žádný přínos z hlediska určení diagnózy, v případě ASK nebudu nechávat pacienta operovat jen proto, aby se pro komerční pojišťovnu prokázalo poškození menisku. MRI je ekonomicky náročná, jsem schopen ji zařídit, ale někdo by toto vyšetření musel uhradit, neboť ji nepovažuji v tomto případě za medicínsky indikovanou,“ píše MUDr. Bedřich Helm.
Výsledek? Ticho po pěšině...
V případu menisku pana Kroupy si svoje řekli vlastně všichni, kdo mohli a měli. Ale to je asi tak všechno. Pojistné plnění, sjednané podle smlouvy s Kooperativou, kde je výslovně uvedeno, že se týká i bolesti a eventuálních trvalých následků, pojištěnec nedostal. On sám k tomu hořce říká: „Žijeme v demokracii, ale člověk se ničeho nedovolá.“ A tak se rozhodl požádat o stanovisko i pomoc Ombudsmana Blesku.
Rada ombudsmana: Vyhrát bude těžké!
„Požadavek pojišťovny je založen na tom, aby nebylo možné pojištění zneužívat, proto k vyplacení pojistného plnění vyžadují jasný důkaz, k jakému zranění konkrétně došlo – v tomto případě jednu z diagnostických zobrazovacích metod,“ soudí Ombudsman Blesku Petr Novák.
V případě, že k provedení výše uvedeného vyšetření nedojde, hodnotí se úraz jako podvrtnutí, jakési pojistné plnění by tedy pojištění měli obdržet i v tomto případě. Za účelem prokázání, že skutečně došlo k natržení/přetržení menisku, se pan Kroupa může zkusit obrátit na soudního znalce – nestrannou třetí osobu (nikoli svého ošetřujícího lékaře) v oboru ortopedie, aby potvrdil zejména, že poškození menisku je možné zjistit i jinými způsoby a že bylo poškození zcela zřejmé, kdy další vyšetření byla neúčelná.
„Pan Kroupa se případně může obrátit přímo na příslušný soud. Úspěch však není vůbec zaručen, neboť postup pojišťovny je v souladu s jejich pojistnými podmínkami,“ vysvětluje Ombudsman Blesku. K uplatnění nároku panu Kroupovi nezbývá mnoho času. „V březnu příštího roku dojde k promlčení nároku na výplatu pojistného plnění,“ upozorňuje závěrem Petr Novák.
