Očkujeme od tmy do tmy, viděli jsme hrozné věci: Rok 2021 pohledem lékaře ze Zlínska
MUDr. David Halata (41) z obce Hošťálkova na Vsetínsku popsal vloni v prosinci Blesk Zprávám náročný rok 2020 z pohledu praktického lékaře. Měsíc po měsíci vzpomínal na chvíli, kdy se poprvé covid-19 objevil v Česku, jak lékaři bojovali s nedostatkem ochranných pomůcek a museli zcela přeorganizovat poskytování primární péče. Zlínský kraj byl během loňské podzimní vlny nejpostiženějším krajem. Je tu závěr roku 2021 a covid-19 nezmizel. David Halata tedy popisuje svůj další rok s covidem-19. Změnilo se něco? Jak do praxe praktiků zasáhlo očkování? Jak reaguje na kritiku, že praktici neléčí a mohou za přeplněné nemocnice? Co říká na zrušení vánočních trhů? A co praktik očekává od nového ministra zdravotnictví?
Pane doktore, jak to u vás ve Zlínském kraji vypadá nyní?
MUDr. David Halata: Nemocných bylo před Vánoci o něco méně, podáváme třetí dávky očkování, zatím to jde. I když pokud po mně budete opět chtít, abych si vybavil rok měsíc po měsíci, tak se přiznám, že poslední měsíce se mi poněkud slévají do režimu jarní vlna - letní klid - podzimní vlna.
Minulý rok jste nám na závěr rozhovoru sdělil svou prognózu na Vánoce. Řekl jste, cituji: „Doufám v pohodový a klidný advent! Snad nebude jen o nákupech, shonu, ale i o uvědomění si, co je opravdu důležité. Realisticky se ale spíš obávám, že pokud propukne klasický předvánoční zmatek, jaký známe z posledních let, tak to bude ideální půda pro nové šíření koronaviru. Moc rád bych se pletl.“ Když se ohlédnete, jak tuto prognózu vnímáte?
Možná trochu naivně doufám, že prozření, co je opravdu důležité a co není, přišlo. A stran koronaviru jsme se spletli jen částečně, nemocných mezi loňskými svátky bylo hodně a čas mezi Vánoci a Silvestrem jsme byli neustále v práci. Ale ten opravdu větší počet nemocných přišel až v únoru.
Leden - měsíc naděje
V lednu začaly nakažení opět stoupat a hovořilo se o očkování u praktiků, byť v té době se už mluvilo o plánech na očkovací centra. Jak jste se připravovali na očkování proti covidu-19?
Leden byl celkově měsíc naděje, ve Zlínském kraji jsme si prošli velice silnou podzimní vlnou, měli jsme tedy zkušenosti a snažili se je přetavit do změn v naší ordinaci. Což u nás znamenalo stoprocentní objednávkový systém, telefonické třídění pacientů a distanční léčbu lehkých forem nemocí, obtíže s kontaktováním naší praxe jsme řešili zavedením virtuální sestry. A jednou z těch věcí bylo i plánování očkování, do kterého jsme se s velkou vervou vrhli, obvolali jsme všechny naše seniory, sestavili seznamy těch, kteří by se chtěli očkovat. Měli jsme velkou motivaci a pocit, že s těmi zkušenostmi z podzimu a velkou ochotou seniorů se očkovat, vše dokážeme zvládnout a případná další vlna bude výrazně mírnější.
V lednu ale bylo 17 tisíc nakažených, nemocnice už začaly být na hraně svých kapacit. Jak to vypadalo u vás, ve Zlínském kraji?
My jsme si, na rozdíl od zbytku Česka, prožili velkou vlnu na podzim, takže leden byl klidnější a měli jsme čas na zavádění něčeho nového. Krom již zmíněného například i testování. Protože jsme se na podzim potýkali v našem kraji s nedostatečnou kapacitou testovacích míst a na testy se čekalo až 7 dní, tak jsme si v našem testovacím okně od ledna antigenní i PCR testy zajišťovali zcela sami. Výsledky antigenu jsme měli hned a PCR z laboratoře do druhého dne. Velká změna, šlo hned reagovat, hned trasovat, bylo to skvělé. Byť teda z počátku jsme na každém PCR testu prodělávali, cena ochranných pomůcek byla tehdy příliš vysoká, navíc některé zdravotní pojišťovny nám výtěr PCR testu nechtěly hradit vůbec ještě v dubnu.
Únor - měsíc zklamání
Kdy jste se nechal vy očkovat proti covidu-19?
První dávku jsme dostali na konci ledna, další dávku v únoru. Nemuseli jsme se již bát, že se při nákaze 14 dní nedokážeme postarat o těch 100 – 150 pacientů denně, ulevilo se nám, ještě více jsme vyšetřovali a testovali pozitivní pacienty přímo v ordinaci.
V únoru ale přišlo rozčarování a zklamání, měli jsme už měsíc staré seznamy zájemců o očkování, a ti nám neustále volali, kdy začneme očkovat, ale my buď neměli vakcíny nebo jich měli málo. Museli jsme vybírat, koho naočkujeme, v naší ordinaci jsme postupovali seznamem striktně podle věku. Na konci února už bylo naprosto jasné, že své pacienty nenaočkujeme, vakcíny nedostaneme a dostanou je očkovací centra. A taktéž, že někteří senioři nejsou ochotní do očkovacích center jít. Pokusili jsme se seniory tedy znovu obvolat a nasměrovat je do center.
A podařilo se?
Mnohdy se nám to bohužel nepovedlo. Třetina osmdesátníků z naší vesnice se odmítla očkovat. Byla to velká prohra. S každým seniorem jsme mluvili třikrát, více jak tisíc telefonátů, chtěli se očkovat, ve výsledku se nenaočkovali. Tady jsme jako celá odborná veřejnost zklamali, organizace očkování a komunikace byla zpackaná.
V únoru už bylo také jasné, že situace je špatná. Vrátily se roušky do MHD, ale sněmovna zamítla nouzový stav. Co se dělo v ordinacích praktiků?.
Velké množství pacientů. Až 100 – 170 kontaktů za den, normální kapacita je přitom u nás cca 60 pacientů denně, pracovní doba byla od pěti ráno do devíti do večera. Přicházelo mnoho covid pozitivních, zůstaly ostatní nemoci, nechtěli jsme přerušit péči o chronicky nemocné, část se na nás navalila z nemocnic, které omezily mimocovidovou péči a uzavřely část ambulancí. Testovali jsme antigeny i PCR, pokud bylo čím, očkovali. Jakkoliv se hygienické stanice snažily, většina trasování se přenesla na nás. Až polovina byla naprosto zbytečná papírová práce – vystavení karantén zdravým kontaktům, papírové potvrzení o prodělání nemoci, formuláře pro komerční pojištovny o trvání pracovní neschopnosti, vystavení neschopenek za lékaře jiných specializací,… Často jsme byli spíš sekretářky nebo pomocná síla. Pokud kdokoliv kdekoliv něco nestíhal, hodilo se na nás. Výsledkem byla přetížená primární péče, která často nestíhala pod obrovským náporem pacientů.
Jak zasáhla do péče britská mutace viru?
Průběh covidu-19 způsobeného britskou mutací se oproti podzimu lišil. Nedocházelo již k postupnému zhoršování zdravotního stavu, naopak po relativně velmi mírném průběhu onemocnění jsme sledovali velice rychlé a výrazné zhoršení během 48 hodin mezi 5. a 7. dnem nemoci. Pořídili jsme v ordinaci tedy oxymetry a těm pacientům, které jsme vyhodnotili jako rizikové, jsme je půjčili domů.
Dařilo se nám tak včas odhalovat postupný pokles saturace kyslíku v krvi, okamžitě vyšetřovat a reagovat léčbou ještě předtím, než stav dospěl do těžké dušnosti s nutností hospitalizace. Je pravda, že jsme půjčovali zadarmo a pojišťovny nám to hradit nebudou, ale bylo to funkční a pomáhalo to.
Březen - „Best in covid“
V březnu začal platit zákaz vycházení a zákaz pohybu mezi okresy. Myslíte si, že to mělo nějaký efekt a jaký to mělo dopad na vaši práci, potažmo pacienty?
Pro nás na horách omezení pohybu mezi okresy, znamenalo hlavně prázdnou běžeckou stopu na hřebenech, protože z jiných okresů a krajů se tam lyžaři nedostali. (smích)
Říkalo se, že březen 2021 byl horší než listopad 2020. Dokonce jsme byli zemí, která byla covidem-19 nejvíce zasažena. Proč si myslíte, že to došlo tak daleko?
Není úplně lehké odpovědět. Některé věci ale bily výrazně do očí. Nedostatečné testovací kapacity. Pokud testujeme pacienty pátý až šestý den po vzniku potíží, tak to postrádá smysl, a tím pádem postrádá smysl i trasování. A dostačující testovací kapacity v našem kraji nemáme vlastně dodnes. Způsob komunikace s veřejností. Komunikace vlády byla často zmatečná a nelogická a lidé přirozeně získali vůči nařizovaným opatřením nedůvěru. Řada z opatření však smysl měla. Stejně tak s očkováním a reakcí na antivax kampaně. A pak letité neřešené problémy zdravotnictví. Přehlížení venkova, špatná personální situace malých nemocnic, elektronizace, výsledky například rentgenu plic nebo propouštěcí zprávy se posílají stále papírově klasickou poštou, nepochopení funkce primární péče, které se spíš brání dělat svou práci, než aby se skutečně podporovala.
Pokusili jste se situaci ale také měnit. Začali jste zkušebně používat v ordinacích ultrazvuk. Co to přineslo?
Tzv point-of-care ultrasonografie (POCUS) je jednou z největších změn v primární péči za posledních 10 – 20 let. Umožňuje přesněji a rychleji vyšetřit pacienta přímo v ordinaci nebo doma a poskytnout tak dříve správnou léčbu. Ultrazvukové vyšetření plic například umožňuje diagnostiku covidového zápalu plic do 10 min. s větší přesností než zvyklé rentgenové vyšetření plic v nemocnici! Což naprosto změnilo celý náš přístup ke covid pozitivním pacientům. Navíc si můžeme takto pacienta zkontrolovat opakovaně. Řadu zápalů plic bychom bez ultrazvuku přehlédli. POCUS nám dále umožňuje například vyloučení plicní embolie, hluboké žilní trombosy, základní vyšetření srdce, žlučníkových a ledvinných kamenů a mnoho dalšího. Prozatím POCUS nemá podporu ani zdravotních pojišťoven ani ministerstva zdravotnictví, nicméně tato vyšetření jsou pro pacienty natolik přínosná, že o velmi silné podpoře ve velmi blízké budoucnosti ani nejde pochybovat.
Duben - měsíc testování ve firmách
V dubnu začal počet nemocných klesat. Pocítili jsme úlevu?
Duben byl pro nás z jedné strany uvolnění z hlediska nemocných, ale přišla zátěž v podobě testování ve firmách. Řada podniků, zejména těch malých, si nedokázala sama testování zorganizovat.
A vy jste jezdil testovat?
Obrátily se na nás všechny podniky, kterým poskytujeme pracovně-lékařskou službu, rozšířili jsme náš tým o další zdravotní sestry a dojížděli jsme do 15 podniků.
A bylo testování v podnicích užitečné?
První tři až čtyři týdny jednoznačně ano. Nalezli jsme řadu nemocných a taktéž příznakoví pacienti přestali chodit dále do práce, protože bylo zřejmé, že je testy odhalí. Takže efekt byl první týdny velmi viditelný, pak už ne.
Vakcíny jste stále neměli?
V dubnu jsme vakcíny částečně měli, tady je třeba poznamenat, že Zlínský kraj zvolil naprosto jinou strategii než zbytek Česka, od počátku se snažil stavět očkování na praktických lékařích, podpora byla dle možností výborná. Bohužel vakcíny firmy Pfizer jsme k dispozici neměli, protože nemohly být distribuovány mimo očkovací centra, a dalších vakcín bylo málo.
V dubnu rezignoval ministr zdravotnictví Jan Blatný a na jeho místo nastoupil rovněž lékař, Petr Arenberger. Jak jste vnímal tuto změnu?
Mně přišlo, že se ministři mění tak rychle, a v tom zmatku těch protichůdných nařízeních a opatření byla tato změna pro nás jednou z mnoha.
V dubnu se objevila v médiích taktéž kritika, že praktici své pacienty neléčí a mohou za zaplnění nemocnic. Kdo toto tvrdil a proč?
Každý samozřejmě vidí situaci ze svého úhlu pohledu. Za celý uplynulý rok se celé zdravotnictví potýkalo se situacemi, na něž nebylo úplně připraveno. Chyby se děly všude, nikdo z nás nebyl výjimkou. Pro mnoho lidí i kolegů bylo obtížné pochopit, že každá část zdravotnictví má svou kapacitu. I my. Pokud se k nám pacient nemůže dovolat, je to stejné jako když nemocnice již nemá volné lůžko. Primární péče se postarala o 90 - 95 % covid pozitivních, jen 5 – 10 % z nich skončilo v nemocnici. V ČR je 40 tisíc lékařů a 90 – 95 % péče o covid pozitivní jsme ponechali jen na 5500 z nich,… Sledovat přetížení nemocnic je samozřejmě velmi důležité a práce našich kolegů v nich v péči o komplikované průběhy nemoci velmi náročná. Ten hlavní boj, aby přetížené nebyly, se děje ale o 1 – 2 týdny dřív. A na to se zapomnělo a zapomíná. Třeba ve Velké Británii se rozhodli posílit v příštích 2 letech primární péči o 40 000 pracovníků…
Těžko se taky smiřuje se situací, že krom očkování a monoklonálních protilátek stále nemáme jinou opravdu účinnou léčbu covid-19 použitelnou mimo nemocnice. U řady léků se vzedmuly obrovské naděje, klinické studie však efekt neprokázaly. Naopak u řady z nich vedla léčba k horším výsledkům. Je třeba zkoušet všechno co může pomoci, na druhou stranu nemůžeme hromadně podávat léky jen podle svých zkušeností na pár pacientech bez řádných studií. Velice lehce pak dochází k velkým omylům. Hranice mezi medicínou a čarodějnictvím je pak velice tenká.
Květen - měsíc odpíračů očkování
V květnu se naplno rozjelo očkování, už se mohli registrovat postupně všechny věkové skupiny S tím ruku v ruce začal sílit tlak dezinformátorů a odmítačů očkování.. Zažil vy jste ve své ordinaci nějaké odmítání vakcín, setkal jste se s útoky odmítačů?
My jsme se s antivaxery setkali poměrně výrazně, řada z nich navštívila naše pacienty doma a chodili je přesvědčovat, aby se neočkovali. Setkali jsme se i s plakáty, které naváděly seniory k neočkování. Přímo v ordinaci jsme větší konflikt neměli. Respektujeme rozhodnutí pacienta. Pokud se pacient očkovat nechce, nijak to nemění náš pohled na něj. Spíš s postupem času je nám líto, že jsme nedokázali náležitě vysvětlit řadě seniorů a lidem nad 50 let či chronicky nemocným, že očkování je pro ně přínosné a že bez očkování se stávají velmi zranitelnými a možnosti naší léčby jsou velice omezené.
Ztratil jste nějaké pacienty?
Bohužel ano. Třeba pán, který byl na očkovacím seznamu mezi prvními dvaceti pacienty, a když jsme mu volali, že se může přijít očkovat, tak řekl, že dnes mu to nevychází a přijde příště. Příštího očkování se již nedočkal, zemřel na covid-19 na kyslíku v nemocnici.
Během května skončil ve funkci ministr Arenberger a vrátil se Adam Vojtěch. Jak jste přijal návrat „staronového“ ministra?
Zopakuji odpověď z loňského rozhovoru. Dodnes si myslím, že v tak těžkých a důležitých dobách se kapitán lodi nemění a jakákoliv změna přinesla víc problémů než užitku.
Červen - měsíc vakcín u praktiků
Blížilo se léto, obchody se postupně otevíraly, rozvolňovalo se. Jak to vypadalo u vás?
Na přelomu května a června jsme konečně dostali vakcíny, ale neměli jsme je často komu aplikovat. Chroničtí pacienti byli naočkovaní, stejně jako senioři. Nám zbyli pacienti, kteří se chtěli očkovat před dovolenou, takže začal sprint, zda stihneme očkovat druhou dávkou, než odjedou na dovolenou.
Museli jste nějaké vakcíny zlikvidovat?
Zůstala nám vakcína AstraZeneca, kterou po problémech, které s ní byly, nikdo z pacientů nechtěl.
Červenec - měsíc dovolené
V červenci se objevily popírači očkování mezi zdravotníky. Jak se díváte na kolegy, kteří takto vystupují proti očkování?
Názor jednotlivých lidí respektuji, pokud se někdo nechce očkovat, je to jeho svobodná volba. Lékaři a zdravotníci by se měli řídit dostupnými vědeckými daty. A ta jednoznačně hovoří ve prospěch očkování u rizikových pacientů.
Užil jste si dovolenou?
Užil a moc. Vyčistit si hlavu je nutné. Tušili jsme podzimní návrat do „starých kolejí“.
Srpen - měsíc diskuzí o protilátkách
V srpnu se rozhořela diskuse o uznávání a neuznávání protilátek jako ochrana proti covidu-19. Jaký máte na to názor?
Ohledně protilátek nemáme dostatečná vědecká data a klinické studie, které by nám jasně řekly, která hladina protilátek chrání proti těžkému průběhu covidu. U jiných nemocí to víme, u covidu ne. A to je prozatím zjednodušeně problém uznání a neuznání protilátek.
Září - měsíc monoklonálních protilátek
V září přišlo hodně změn. Děti se vrátily do škol a epidemie začala opět zrychlovat. Nicméně se objevila možnost léčit nemocné pacienty monoklonálními protilátkami.
Monoklonální protilátky už byly k dispozici od dubna. Akorát kritéria, kdy jsme protilátky mohli pacientům podat, byla nesmírně přísná. Na jaře v naší ordinaci z deseti pacientů kritérii neprošel ani jediný. V září se kritéria zmírnila.
U nás vládl klid a my se soustředili na změny v ordinaci. Rozšířili jsme tým o lékařku v předatestační přípravě, zaměstnali jsme sestru na částečný úvazek a začali tak budovat tým primární péče ve stylu západní Evropy.
Říjen - měsíc voleb
A co očkování ve vaší ordinaci?
V říjnu jsme obdrželi dostatek vakcín od firem Pfizer a Moderna. Najednou už to šlo! Zájem ze začátku nebyl příliš velký, postupně však rychle narůstal.
Vy jste v minulém rozhovoru říkal, že podzimní vlna se rozjela po senátních volbách. Sehrály podle vás nějakou roli v podzimní vlně volby do sněmovny?
Obávám se, že částečně ano. Ta stoupající čísla byla vidět už v průběhu září a některá opatření a změny by zřejmě přišly dříve, nebýt voleb.
Pak přišla podzimní vlna...
Ano. Měl jsem silný pocit déjà vu. Říkal jsem si, zda jsme se vůbec poučili z předchozích měsíců. Kdybychom si například sami netestovali pacienty, tak by se na termín testu opět čekalo pět dní. Využívali jsme podání monoklonálních protilátek, ale kapacity nebyly připravené na takové množství pacientů. Ze začátku bylo pouze jedno aplikační místo na celý Zlínský kraj a kapacita byla jen dvanáct pacientů denně. Nás je v regionu 300 praktiků, čekací doba se vyhoupla až na deset dní. Někteří pacienti se podání nedočkali. Časem se však vychytaly organizační mouchy a dnes podávání monoklonálních protilátek funguje výborně.
Byla podle vás podzimní vlna horší než ta loňská?
Jak se to vezme. Počtem nemocných covid-19 ne. V ordinaci podzimní vlna představuje zatím největší zatížení, které za mnoho let pamatujeme. Plně vyšetřujeme a léčíme pacienty s covid-19, neomezili jsme nijak ostatní péči krom několika málo administrativních činností, dělíme ordinační dobu na infekční a neinfekční, přibyli pacienti, kteří by dřív byli v péči nemocnic nebo v nemocničních ambulancích, očkujeme, očkujeme v návštěvní službě, testujeme,…
Listopad - měsíc povinného očkování a omikronu
Už v průběhu podzimu se začalo se debat o povinném očkování určitých profesí a také pro lidi nad 60 let. Jste pro?
Povinné očkování u zdravotníků není nic nového, máme povinné očkování např. proti virové hepatitidě B. Dokážu pochopit argument, že můžeme ohrozit rizikové pacienty. Povinné očkování dalších skupin bude vždy problematické, protože zasahuje do svobodné volby pacienta.
V listopadu se objevila očkovací kampaň, která vzbudila odpor a pozdvižení, stavěla totiž na reálných snímcích pacientů z covidárií. Jak působila kampaň na vás a myslíte, že byla účinná?
Nemyslím si, že by byla brutální, vídáme někdy mnohem horší obrázky. Konfrontovat veřejnost s realitou nepovažuji za nic špatného. Nicméně k očkování takto asi nikoho nepřesvědčíme.
Zavedl se u nás tzv. „bavorský model“, kdy některé služby mohou využívat pouze očkovaní nebo uzdravení. Je to podle vás dostatečné?
My jsme bavorský model převzali částečně, vynechali jsme dokonalé testování. Spíš jej tedy vnímám jako politické rozhodnutí vytvářející tlak na neočkovanou populaci než opatření, které by mohlo nějak ovlivnit průběh pandemie.
Objevil se omikron, zatím o něm moc nevíme. Máte strach?
Další mutace budou přicházet a je jen otázkou času, kdy přijde nějaká agresivnější, která prolomí očkování. Na druhou stranu o omikronu stále příliš nevíme. Strach nemáme, na pozoru jsme.
Prosinec - měsíc zakázaných trhů a nového ministra
V prosinci jsem zaslechla kritiku na vás praktiky, že očkujete málo. Jaká je na toto vaše odpověď?
Část našich kolegů, trochu znechucená tím vším, co s očkováním bylo, se v tuhle chvíli do očkování nezapojila. Jsou sice ve výrazné menšině, ale jsou tu. Je mi to moc líto, ale víc s tím neudělám.
Naopak my v naší ordinaci očkujeme, co nám kapacity stačí, od tmy do tmy, aplikujeme až 200 dávek za týden. A to není při ostatní práci vůbec málo. Očkujeme i mezi svátky.
Jak vnímáte zrušení vánočních trhů?
Lidé jsou v úzkém kontaktu, popíjí svařák, nemají roušky, jsou rozjaření, zpívají, na šíření kapénkové infekce zcela ideální. Rozumím zrušení, nic nenamítám. Ale pokud je vedle zavřeného trhu otevřené obrovské nákupní centrum, tak tomu už rozumět přestávám.
Jak se těšíte na nového ministra MUDr. Vlastimila Válka?
Doufáme v konstruktivní změny a adekvátní podporu primární péče. Prozatím nám schází představení plánu řešení pandemie a naše úloha v něm.
Jak tedy vnímáte svůj další rok s covidem-19?
Někdy všeho bylo a je přespříliš. Pokud si naše jedenáctileté dítě přeje k Vánocům raději než playstation, aby jen rodiče byli taky někdy doma a ne v práci, tak se přirozeně zarazíme. Přesto se ale snažíme od začátku vnímat u nás v ordinaci celou pandemii z pozitivní stránky, jedna nemoc svět přece nezastaví, snažíme se hledat cesty, jak žít dál a brát covid jako jednu z dalších nemocí. A ten tlak přeměnit do vývoje naší ordinace. Začali jsme postupně u nás na vsi v horách budovat moderní tým primární péče sestávající z více lékařů a sester, tak jak známe ze zahraničí, abychom mohli poskytnout více výkonů a zvýšili kvalitu péče pro naše pacienty. Zavedli jsme ultrazvukové vyšetření, spirometrii a řadu dalšího ještě chystáme. Není to na venkově úplně jednoduché, ale jednou se snad dopracujeme k vysněnému centru primární péče dle nejmodernějších evropských měřítek.
Celkově covid-19 jednoznačně ukázal na potřebu opravdu funkční a silné primární péče, bez které se systém velice lehce hroutí. A pro pacienty důležitost pečlivého a správného výběru svého praktického lékaře, který se snaží poskytovat moderní péči. Správná a rychlá diagnostika často znamenala rozdíl mezi hospitalizací a domácí léčbou. Ať se v novém roce všem daří a příště už snad povídání bez covidu!
