Plicní ventilace některým pacientům škodí? Mezi experty se rozhořela debata
Musíme nakoupit více umělých plicních ventilací, ať jsme připraveni na nápor pacientů s nemocí covid-19, urgoval začátkem března ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO). Koronavirus totiž zasahuje plíce a může způsobit vážné problémy s dýcháním, se kterými se bojuje právě plicní ventilací. Ale opravdu tento přístroj pomáhá? Zahraniční lékaři začínají upozorňovat, že u některých pacientů s covid-19 je plicní ventilace spíše kontraproduktivní. Dat ještě nemají dostatek, ale jejich zkušenosti stojí za pozornost.
Sílícím rozdílným názorům na umělé plicní ventilace se věnovala agentura AFP. Citovala mimo jiné italského anesteziologa Luciana Gattinoniho, který je hostujícím profesorem na německé Univerzitě v Göttingenu. Podle něj jeho italští kolegové museli od začátku pandemie upravit svůj přístup k ventilaci.
„Jediné, co děláme ventilováním těchto pacientů, je, že jim kupuje čas s minimálním dodatečným poškozením,“ uvedl ve výzkumné zprávě pro odborný časopis Americké hrudní společnosti (ATS). „Učíme se za pochodu. Musíme být trpěliví,“ dodal.
Trochu jinak poškozené plíce
Problémem debaty a vlastně celé pandemie koronaviru je, že nemoc covid-19 ještě není důkladně prozkoumaná. Rozsáhlé výzkumy neexistují, lékaři zkouší, co mohou, ale ucelený a ověřený systém léčebných postupů není, protože ještě nemohl vzniknout. Zkušeností je příliš málo.
K umělé plicní ventilaci se přistupuje, protože to je standardní postup u pacientů, kteří trpí syndromem akutní dechové tísně (ARDS). Ten se může projevit u lidí se zánětlivými plicními onemocněními – třeba právě současným koronavirem.
ARDS znemožňuje plicím, aby ostatní orgány v těle zásobovaly dostatečným množstvím kyslíku, což může být smrtelně nebezpečné. Hovoří se až o 40 procentní smrtnosti. Ventilace dokáže při tomto syndromu buď plíce dočasně nahradit, nebo je alespoň podpořit, aby se člověk neudusil.
Jakmile člověk začne projevovat známky ARDS, obvykle se k intubaci přistupuje relativně brzo. Takže se tak děje i u koronaviru. Ovšem podle agentury AFP postupně začínají lékaři získávat zkušenosti a ty říkají, že plicní komplikace u pacientů s covid-19 se liší od klasických případů ARDS – tedy alespoň občas. Plíce jsou poškozeny jinak.
Výsledkem je, že plicní ventilace nemusí pomoct, či dokonce stav ještě zhorší. První varovné signály měly přijít z Itálie, kde velká část intubovaných pacientů zemřela. Příliš pozitivní čísla nehlásí ani Velká Británie a New York, nejpostiženější americký stát. Zde podle guvernéra Andrewa Cuoma zemřelo 80 procent pacientů s umělou ventilací.
Ovšem v tuto chvíli nelze definitivně určit že by tito lidé zemřeli stejně rychle i bez plicní ventilace, respektive že mezi skutečnostmi existuje kauzalita. Proto jsou důležité všechny odborné texty, které na téma aktuálně vznikají.
V USA připojení ventilace oddalují
Profesor medicíny v Bostonské univerzitě a hlavní autor doporučení Americké hrudní společnosti Kevin Wilson souhlasí, že je na místě obezřetnost. „Většina lékařské komunity je z těchto zpráv o lidech, kterým se na ventilaci nedaří, trochu nervózní a raději ventilaci trochu oddaluje,“ uvedl pro AFP.
„Oddalujeme ji, co to jde, ale ne do stavu, když už je to naléhavé,“ doplnil. Lékaři si totiž podle něj uvědomili, že někteří pacienti s velmi nízkými úrovněmi kyslíku, kteří by normálně byli uvedeni na umělou plicní ventilaci, to ve skutečnosti zvládnou bez ní.
Místo toho zdravotní personál volí méně invazivní metody, jako jsou nosní kanyly, dýchací masky či nechávají pacienty ležet na břiše – jednoduchá pomůcka, jak pacientům pomoci s dýcháním. A důvod, proč spousta nemocných s koronavirem na fotografiích často leží právě na břiše.
Ve státě New York již plošně přistoupili k oddalování intubace. „Zkoušíme trochu čekat, jak se lidem bude bez ventilátorů dařit,“ odhalil Daniel Griffin, šéf divize infekčních chorob sítě lékařských zařízení ProHEALTH v New Yorku. Ty sdružují více lež 1000 lékařů.
„Pokud se jim daří dobře, tak tolerujeme nízké saturace kyslíku v krvi,“ uvedl dále. Standardní saturace je kolem 98 procent, o plicní ventilaci se obvykle začíná uvažovat u hodnot pod 90 procent. Griffin zmínil, že pokud v současnosti intubaci pacienta s covid-19 přeci jen nařídí, nastaví na zařízení menší tlak.
„Víme, že mechanická ventilace není neškodná,“ potvrdil pro agenturu AP Eddy Fan, odborník na léčbu respiračních onemocnění z Torontské všeobecné nemocnice v Kanadě. „Jedno z nejvýznamnějších zjištění posledních několika desetiletí bylo, že umělá ventilace může plicní onemocnění zhoršit – takže musíme být opatrní, jak ji používáme,“ vysvětlil lékař. I on se přiklání ke snížení tlaku.
Nutné zlo, které přidává čas
Debaty si začínají všímat také lékařské kruhy v Česku. Zapojila se do ní například facebooková skupina Medicína, Nemoci a Studium a 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy, za kterou stojí internista Jiří Štefánek z Nemocnice v Havlíčkově Brodu.
„Mám docela důležitou zprávu pro intenzivisty, byl jsem upozorněn na odborné texty, kde se ukazuje, že při běžné ventilaci umírá u těžkého covid-19 abnormálně vysoký podíl pacientů,“ uvedl lékař a potvrdil, že problém je zřejmě spojen s vysokým tlakem, který se využívá u agresivní ventilace. A tím, že syndrom akutní dechové tísně skutečně u covid-19 probíhá netypicky.
Vedoucí Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty v Praze Martin Balík rovněž v minulosti pro Novinky.cz o možné invazivnosti plicních ventilací mluvil.
„Je důležité si uvědomit, že samotná umělá plicní ventilace nemocného poškozuje, jedná se o nefyziologickou léčbu, která se nemocnému indikuje až v okamžiku, když nechceme, aby se udusil,“ řekl v rozhovoru a dodal: „V ten daný okamžik je to v podstatě takové nutné zlo, které nám ale dává možnost nemocného udržet při životě a získat čas na danou léčbu. V případě koronavirové infekce získáváme čas pro léčbu masivního zánětu plic.“
„Nicméně pokud by tato léčba trvala příliš dlouho, pak bychom museli začít zvažovat, zda již plicní ventilace u nemocného nezpůsobuje větší poškození organizmu než samotný zánět, jenž spustil koronavirus,“ uvedl dále Balík.
Buďte první, kdo se k tématu vyjádří.