9°C
Měsíc a půl po objevení nádoru v prsu se paní Zíková dozvěděla, že má rakovinu v pokročilém stádiu. Lékařka navrhla v rámci paliativní léčby doplnit k hormonální léčbě lék palbociclib. Jelikož lék není hrazený z veřejného pojištění, musela Eleni žádat o výjimku pomocí § 16 Zákona o veřejném zdravotním pojištění. Neúspěšně. Proti rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny se sice odvolala, nebylo jí to však nic platné. Eleni tak v předchozích měsících za biologickou léčbu zaplatila ze svého více než 300 tisíc korun!
Pojišťovna změnila názor
Teď ale přišel obrovský posun. Byl jím dopis s informací, že se jí pojišťovna rozhodla lék proplatit. „Tu dobrou zprávu jsem se dozvěděla asi deset dní před Vánoci, bylo to pro mě velmi, velmi potěšující. Nadskočila jsem radostí, až takhle do slova a do písmene. Je to velká úleva, velká radost,“ popsala pro Blesk.cz paní Zíková a zároveň jedním dechem dodává: „Hrozně moc bych si přála, aby se problém s proplácením léku co nejrychleji vyřešil, aby ten lék dostávaly všechny pacientky, které ho potřebují,“ dodává Eleni, která chce bojovat i za ostatní ženy a sama o tom jedná s náměstkem ředitele pro zdravotní péči VZP Davidem Šmehlíkem.
Bojuju i za ostatní pacientky
Paní Zíková lék užívá už půl roku a jen díky němu normálně funguje, chodí do práce a žije běžný život. „Když se tento lék nasadí včas v kombinaci s hormonální léčbou a když jej pacientka snáší, protože dělá velké problémy u krvetvorby, tak pak ten efekt je obrovský. A to je můj případ. Chodím každý měsíc na kontrolu krevního obrazu a výsledky mám v normě, což je obrovské štěstí,“ vysvětluje Eleni, podle níž by pojišťovny měly dělat maximum, aby se dostal opravdu všem pacientkám, kterým je indikován.
Je to mezi nebem a zemí...
Jak dlouho bude lék potřebovat ona sama, neví. „Jsem paliativní pacientka, s metastatickým mnohočetným postižením. Dokud tu lečbu budu snášet a ten lék mi bude fungovat, tak mi ho budou lékaři předepisovat. Ale jak dlouho, to je mezi nebem a zemí,“ uzavírá Eleni.
Co na případ paní Zíkové říká ředitelka Onko Unie Petra Adámková?
„V případě paní Zíkové pojišťovna její žádosti o úhradu léku na § 16 nakonec vyhověla. Možná i na základě medializace jejího příběhu,“ připouští ředitelka Onko Unie Petra Adámková a zamýšlí se nad absurditou celé situace: „Avšak je opravdu potřeba vzdát se soukromí, sebrat všechnu sílu a bojovat nejen s vážnou nemocí, ale i se zdravotním systémem, aby člověku uhradil moderní léčbu nesystémově na §16? Pro mnoho pacientek tak moderní léčba není dostupná.“
Pacientky stále čekají…
Správní řízení na SÚKL k prvnímu léku na bázi inhibitorů CDK 4/6, který je hrazen ve většině evropských zemích a lékaři celosvětově uváděn v doporučených postupech léčby, bylo zahájeno 26. 1. 2017. Dočkají se pacientky stanovení jeho úhrady ze systému veřejného zdravotního pojištění po dvou letech? Zákonná lhůta je přitom 165 dní…Brožura Bariéry v dostupnosti léčby je ke stažení zdarma na www.nejsemnaodpis.cz
Co je § 16 a jak žádat o výjimku?
Zákon o veřejném zdravotním pojištění umožňuje výjimku, kdy připouští pro pacienta možnost úhrady jinak nehrazeného léku dle § 16. O výjimku žádá pacient-pojištěnec s podporou lékaře, který dodá medicínské odůvodnění žádosti. Pro přiznání mimořádné úhrady musí být splněna podmínka, že se jedná o jedinou možnost léčby z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Skutečnost, že se jedná o jedinou možnost léčby, musí být v žádosti uvedena. Žádost schvaluje revizní lékař zdravotní pojišťovny.
• Pokud je nehrazená léčba skutečně jedinou možností, revizní lékař pojišťovny by ji měl schválit a příslušná pojišťovna pak pacientovi uhradit.
• Pokud revizní lékař zamítne žádost z důvodu, že pacient může užívat jiný, hrazený lék, měl by vždy také poskytnout odůvodnění svého rozhodnutí, vyjádřit se k lékařským argumentům a navrhnout hrazenou alternativu léčby. Pacient se vždy může proti zamítavému rozhodnutí odvolat, o odvolání rozhoduje zdravotní pojišťovna.
V případě, že je i po odvolání stanovisko zdravotní pojišťovny zamítavé, má pacient možnost obrátit se na soud, který rozhodne o jeho nároku. V případě potřeby se může též kdykoli obrátit na pacientské organizace.
Nárok na uhrazení péče jinak nehrazené dle § 16 je nárokem pacienta, kterému proto musí být umožněno, aby se řízení o schválení či neschválení výjimečné úhrady účastnil.
